За рубежом выявлена взаимосвязь между занятостью психиатрических коек и числом заключенных в тюрьмах. В частности, в Великобритании после того, как было закрыто несколько десятков психиатрических больниц, открылись 26 новых тюрем. Почему так происходит и как реформа психиатрии в России повлияла на качество жизни больных и безопасность граждан — в разборе РАПСИ.
Во второй половине прошлого века широкое распространение на Западе получила идея антипсихиатрии. Начавшееся с лозунгов «Душевная болезнь — миф!», «Свобода исцеляет!» и разрушения стен психиатрических больниц движение к XXI веку в ряде стран — США, Канада, Великобритания, Германия, Италия и др. – стало государственной программой и привело к деинституционализации психиатрической помощи.
С 2013 года частично оно начало реализовываться и в России: суть его в том, что классический стационар психбольницы отныне должен быть доступен для пациентов в крайне тяжелом состоянии, для всех остальных – амбулаторное лечение.
Наглядный результат этой реформы — резкое сокращение количества психиатрических больниц. Например, в Москве уже в первые годы реформы вместо 17 больниц фактически осталось 3 психиатрических объединения с прикрепленным населением. Также действуют два научно-практических центра, один психоневрологический диспансер, обслуживающий Зеленоград, и одна специализированная больница для принудительного лечения. Кроме того, сократилось время пребывания пациентов в стационаре до 30 дней вместо трех-четырех месяцев.
В связи с сокращением числа коек и психиатрических лечебниц уменьшается контроль за нездоровыми людьми, которые чаще стали совершать преступления, - об этом нынешний генпрокурор Игорь Краснов говорил еще на посту заместителя главы Следственного комитета РФ.
Особую тревогу вызывают участившиеся случаи нападения психически больных людей на детей. Как сообщил министр просвещения Сергей Кравцов, Артем Казанцев, которого подозревают в убийстве 17 человек в школе №88 в Ижевске, «состоял на учете, страдал шизофренией». Уполномоченный при президенте по правам ребенка Мария Львова-Белова добавила, что Казанцева направляли на принудительное решение после «двух агрессивных прецедентов». Известно, что он привлекался к суду после нападения с ножом на двух человек на улицах в 2008 году, но тогда был признан невменяемым и освобожден от уголовной ответственности.
Также стоял на учете как психически больной мужчина, который предположительно устроил стрельбу в детском саду «Рябинка» в Ульяновской области в апреле этого года. Об этом сообщала уполномоченный по правам человека в РФ Татьяна Москалькова. Ранее в средней школе на Кубани после звонка на урок неизвестный с ножовкой зашел в кабинет на первом этаже со словами: «Я сейчас кого-нибудь съем». Он также состоял на учете в психоневрологическом диспансере.
Из перечисления подобных примеров можно составить книгу. Разберем ключевые причины наблюдаемого в последние годы увеличения числа преступлений, совершаемых психически больными людьми.
Реформа. Оптимизация
Основной идеей концепции развития психиатрической службы было улучшить качество жизни пациентов и защитить их права. Для этого человека с психическим или ментальным расстройством предполагается держать в стационаре столько, сколько занимает острый период болезни. Сразу после этого выписывать и переводить в дневной стационар: человек должен ходить туда ежедневно, чтобы врачи могли его наблюдать, а ночевать он может дома. Через месяц-полтора пациента передают на наблюдение в психоневрологический диспансер по месту жительства, куда он ходит по мере необходимости: раз в неделю-месяц.
Предполагается, что в комфортных домашних условиях люди с психическими проблемами будут чувствовать себя полноценными членами общества, что положительно скажется на их ментальном самочувствии. В действительности же реализация этой концепции вскрыла множество подводных камней, о которых сообщают специалисты.
Сроки среднего пребывания в стационаре стали зачастую недостаточными для того, чтобы вывести пациента из острого состояния, — отмечал Вячеслав Ряховский, заместитель главного врача ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
Даже месяца в стационаре для многих пациентов недостаточно, чтобы выработать установку на лечение. Это чрезвычайно важно, потому что у больного должно появиться критическое отношение к своему состоянию, — предупреждала соучредитель и исполнительный директор Независимой психиатрической ассоциации России Любовь Виноградова.
Вызывает сомнения безопасность окружения больных даже в стадии ремиссии, особенно близких, которые теперь должны о них заботиться. Нет ни одной медсестры или санитарки, на которую хоть раз не нападал больной, — говорила врач-психиатр из 14-й больницы Елизавета Жесткова.
Гуманное законодательство
Одной из целей реформы было улучшить отношение к пациентам, защитить их права. Очевидно, авторы ориентировались на западные дискуссии по этому вопросу, поскольку в России с начала девяностых действует одно из самых гуманных законодательств в отношении пациентов психбольниц.
Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает только добровольное согласие на медицинское вмешательство. Исключений всего три: человек представляет опасность для себя или окружающих, пациент беспомощен, а также — если неоказание помощи приведет к существенному ухудшению состояния больного. Согласно закону, прибывшие по вызову врачи, не могут даже побеседовать с неадекватно себя ведущим человеком без его согласия: диспансерное наблюдение позволяет пригласить пациента на осмотр, любые другие формы требуют, чтобы пациент пришел сам.
Специалисты отмечают опасную лакуну в законодательстве, регламентирующую диспансерное наблюдение. Если пациент, выписанный домой, не хочет посещать врача, то врач самостоятельно не может прийти к нему, чтобы наблюдать состояние. У врачей нет никаких механизмов для осуществления этого диспансерного наблюдения, это нигде не закреплено.
При недобровольной госпитализации врач должен в течение двух суток отправить документы в суд, после чего в пятидневный срок проводится заседание и выносится решение.
Взаимодействие с правоохранительными органами
Принудительное амбулаторное лечение возможно лишь по решению суда и только в отношении некоторых категорий преступников. Однако ни уголовное, ни уголовно-исполнительное законодательство не определяют процедуру исполнения такой принудительной меры.
В ходе амбулаторного принудительного лечения пациент должен не реже, чем раз в 10-15 дней посещать врача-психиатра. Если он этого не делает, его разыскивают и приводят в поликлинику сотрудники полиции. Однако здесь возникает противоречие в разных законах, которое до сих пор не устранено.
По одному закону сотрудники правоохранительных органов обязаны оказывать содействие медицинским работникам при проведении недобровольной госпитализации. Однако по другому закону такое содействие должно быть обеспечено только при наличии решения суда. При этом, опять же по закону, врач имеет право, не дожидаясь решения суда, принять решение о недобровольной госпитализации опасного пациента.
В результате, на практике полиция зачастую отказывает медикам в содействии и ответственные психиатры буквально рискуют своими жизнями (а иногда и свободой — о чем ниже) ради общественной безопасности.
Ситуация усугубляется тем, что больной никак не ограничен в передвижении и в любой момент может ухать в другой город. В таком случае нет никакой возможности его контролировать, пока человека не объявят в розыск, что зачастую проблематично сделать. При этом, по закону, персональные данные пациентов, находящихся под активным диспансерным наблюдением, врачи-психиатры могут передавать в УМВД только с их письменного согласия. Часто именно переезд приводит к неприятным инцидентам, поскольку без приема лекарств и наблюдения состояние пациента способно резко ухудшиться.
Идентификация и диагностика
Помимо проблем с отсутствием эффективного контроля за перемещениями людей с психическим расстройством, их текущим состоянием и приема ими необходимых лекарств, не меньшую угрозу представляет своевременная диагностика болезни.
Уменьшение количества больниц только усугубляет хроническую сложность с тем, что не всегда психически больные люди, представляющие потенциальную опасность для общества, попадают в поле зрения медиков. При этом именно при шизофрении (одной из наиболее опасной для окружающих болезни) наиболее распространено отсутствие критического отношения к своему состоянию. В 2016 году в Москве, в ходе исследования случаев регистрации этого заболевания, выяснилось, что средний возраст постановки такого первичного диагноза − 37 лет. Поскольку известно, что обычно шизофренией заболевают в возрасте 18-25 лет, очевидно, что большинство более 10 лет прожили без какой-либо медикаментозной помощи, наблюдения и даже не зная о своем недуге.
По данным врачей, около 25–30% российских граждан нуждаются в помощи психиатра (это информация была собрана до пандемии коронавируса и начала СВО, которые могли послужить мощными триггерами для усугубления психического состояния значительного числа граждан). За последние 30 лет количество инвалидов по психическим расстройствам увеличилось примерно в два раза.
Антипсихиатрия. Деинституционализация
Оценить перспективы реформ в России позволяет большой объем зарубежного опыта. В частности, после того, как в США был законодательно закреплен перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства число коечного фонда сократилось почти на 90%: с 700 тысяч (1960 год) до 90 тысяч (2011 год). Количество пациентов в психиатрических больницах уменьшилось в 10 раз: с 559 тысяч (1955 год) до 57 тысяч человек (1998 год).
Это привело к значительному росту числа бездомных психически больных людей, а также к увеличению числа людей с тяжелыми психическими заболеваниями, которые теперь попали в систему уголовного судопроизводства: количество психически больных с подтвержденным диагнозом в тюрьмах США увеличилось до 30–50%: от 600 тысяч до 1 миллиона человек на 2 миллиона заключенных.
Аналогичная ситуация наблюдается в Европе, где, помимо криминализации общества и роста числа бездомных после закрытия психбольниц, Европейским колледжем нейропсихофармакологии зафиксирован недостаточный уровень оказания помощи: «2/3 психических расстройств остаются без лечения, только 26% пациентов от общего числа больных получают хотя бы какую-то минимальную лечебную помощь».
Ответственность психиатров
«По результатам судебно-психиатрических экспертиз 68,7% осужденных обнаруживали нервно-психические расстройства, а среди убийц, которые были практически все охвачены экспертизой, 71,5% преступников — это лица, в основном, с психическими аномалиями… 65-70% тяжких и особо тяжких преступлений против личности совершается именно лицами, страдающими психическими аномалиями», — говорится в «Вестнике Санкт-Петербургского Университета МВД России».
Очевидно, степень влияния психиатров на обеспечение общественной безопасности нельзя недооценивать. Именно их бдительность и, главное, наличие эффективных инструментов для своевременного ограничения действий опасных больных способно сыграть ключевую роль в предотвращении роста преступности.
При этом в последние годы, наоборот, прослеживается тревожная динамика дальнейшего сокращения полномочий психиатров по самостоятельной защите общества от опасных пациентов. Ярким прецедентом является приговор врачу Астраханской психиатрической больницы Ольге Андроновой, обвиненной в халатности на основании того, что психиатр приняла решение о госпитализации пациентки, которая была доставлена на скорой помощи, вызванной ее дочерьми в связи с угрозами убийством внукам. В сопроводительных документах скорой помощи значился синдромальный диагноз «аффективно-бредовый синдром». После беседы дежурный врач поставила пациентке предварительный диагноз «параноидная шизофрения, аффективно-бредовый синдром» и оставила ее на лечении, выписав утром. Однако попытка оградить детей от опасности (на руках врача были два заявления от родственников пациентки, в которых были указаны угрозы пятерым детям) привела к штрафу психиатра в 500 тысяч рублей.
В последние годы специалисты выступают за тотальный и многоуровневый контроль за психически больными гражданами, однако пока эти меры не прописаны в законодательстве. В настоящий момент реформа идет в противоположном направлении, увеличивая число опасных элементов на улицах, в том числе рядом с детьми.